SURAT PERNYATAAN
BELUM MENIKAH DAN SANGGUP TIDAK MENIKAH SELAMA MENGABDI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : …………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..
Tempat, Tgl Lahir : …………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..
Agama :
…………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..
No. KTP / SIM : …………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..
Alamat :
…………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..
…………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..
menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa saya belum menikah dan tidak akan menikah selama mengabdi dalam
Program Maju Bersama Mencerdaskan Indonesia SM-3T dan Program Pendidikan
Profesi Guru (PPG).
Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan
tanggung jawab tanpa paksaan
dari pihak mana pun. Apabila suatu saat terbukti pernyataan
yang saya buat tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
………… , .....
September 2012
Pembuat
Pernyataan,
 |
……………………………………………………………
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGIKUTI
PROGRAM SM-3T
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : ………………………………………...……………………………...……………..……...……………...........
Tempat,
Tgl Lahir : ………………………………………...……………………………...……………..……...……………...........
Alamat : ………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..
…………………………………………...……………………………...……………..……...….....…………..
menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa saya:
1.
Bersedia
mengikuti program SM-3T sesuai dengan ketentuan;
2.
Bersedia
menerima sanksi
dari LPTK penyelenggara apabila tidak memenuhi program SM-3T sesuai dengan ketentuan;
3.
Bersedia
mengembalikan semua biaya
hidup yang saya diterima
apabila melakukan penghentian penugasan sebelum waktunya berakhir.
4.
Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah NKRI
Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan
tanggung jawab tanpa paksaan
dari pihak mana pun. Apabila suatu saat terbukti pernyataan yang saya buat tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan.
…………….…… , … September 2012
Pembuat Pernyataan,
 |
…………………………………………………………………….
SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………………………………………...……………………………...……………..……...……………...........
Tempat,
Tgl Lahir : ………………………………………...……………………………...……………..……...……………...........
Alamat : ………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..
…………………………………………...……………………………...……………..……...….....…………..
menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa saya mengizinkan anak saya:
Nama : …………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..
Tempat, Tgl Lahir : …………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..
No. KTP / SIM : …………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..
Alamat :
…………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..
…………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..
Mengikuti program Maju Bersama Mencerdaskan Indonesia
Sarjana Mengabdi di Daerah 3T (SM-3T) hingga selesai.
Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan
tanggung jawab tanpa paksaan
dari pihak mana pun. Apabila suatu saat terbukti pernyataan yang saya buat tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan.
…………….…… , …September 2012
Orang
Tua/Wali Peserta,
…………………………………………………………………….… ………………………………………………………………….
Tidak ada komentar:
Posting Komentar